足跟痛的5种常见疾病解析

 时间:2018-06-26 14:07:28 贡献者:YGZLSK20060901

导读:足跟痛的 5 种常见疾病解析足跟痛属于临床最常见病和多发病之一, 本文根据 2014 年 AAOS 上的 《Plantar and Medial Heel Pain: Diagnosis and Management》 原文并结合其余几篇文献, 共同分析易致足跟

足跟痛的原因
足跟痛的原因

足跟痛的 5 种常见疾病解析足跟痛属于临床最常见病和多发病之一, 本文根据 2014 年 AAOS 上的 《Plantar and Medial Heel Pain: Diagnosis and Management》 原文并结合其余几篇文献, 共同分析易致足跟痛的 5 种常见疾病。

足跟一侧或两侧出现疼痛,不红不肿,行走不便,又称脚跟痛。

是由于足跟的骨 质、关节、滑囊、筋膜等处病变引起的疾病。

常见的为跖筋膜炎,往往发生在久 立或行走工作者,长期、慢性轻伤引起,表现为跖筋膜纤维断裂及修复过程,在 跟骨下方偏内侧的筋膜附丽处骨质增生及压痛 。

侧位 X 射线片显示跟骨骨刺。

但是有骨刺不一定有足跟痛,跖筋膜炎不一定有 骨刺。

五种足跟痛的痛点及定位图 1 示:图 1 五种足跟痛的压痛点和位置: ①足跟垫萎缩 ②足底筋膜炎 ③巴克斯特神 经卡压综合症 ④跟骨压缩性骨折 ⑤踝管综合症1 丨足底筋膜炎

原因:足底筋膜起于跟骨底内侧,与远端趾骨相连并分裂为五束,这些纤维同时 与周围的真皮、横向的跖韧带以及屈肌腱等紧密相连。

尤其在第一跖趾关节,背 屈运动能够增强足底筋膜的张力与足底纵弓结构,但其本身缺乏弹性,仅能延长 4%左右。

也有许多人称之“足底筋膜退变”。

跟腱或腓肠肌紧张而导致踝关节的屈曲角度减少, 与足底筋膜炎的发展也有相关 性。

肥胖、过度负重以及其他独立的危险因素包括:年龄、不合适的鞋和鞋垫、 过度训练、距下关节活动度降低等。

尤其,高足弓与扁平足更是诱发足底筋膜炎 的主要原因。

临床表现:病人经常感受到起始疼痛,即晨起或者长时间休息后迈出第一步更加 明显,行走数步后疼痛有所缓解,但随步行时间的增长或站立时间的增加,疼痛 会加剧。

疼痛呈锐性疼痛而无放射性。

体格检查:多出现于跟骨结节周围且局部压痛明显,沿筋膜走行触及压痛,足底 筋膜紧张时更加明显(如图 2),例如踝关节背伸状态中。

图 2 第一趾的背伸可以导致足底筋膜的牵拉,造成疼痛。

示指所示:紧张的足 底筋膜。

图片引自:David D Dyck.Clin J Sport Med.2004 诊断:负重的足部 X 片是必要的,用于发现骨刺及钙化,但尸检表明:骨刺多 集中于趾短屈肌起始部而不是在传统认为的足底筋膜疼痛部。

治疗: 对于所有病例均应采取保守治疗为主, 休息和功能性治疗, 自行拉伸训练, 脚后跟垫,矫正鞋,冰敷,NSAID,减肥。

定制的矫正鞋和鞋垫有助于减少第一 跖趾关节背屈,有助于减少足底筋膜的最大张力。

8 周时与跟腱拉伸作用相比, 足底筋膜拉伸的效果更好。

手术治疗:局限于筋膜切开而非去除骨刺。

过去几十年内窥镜由于其康复时间短 越来越引起人们的重视,有效率可达 76%。

对于腓肠肌萎缩的病人可以采用腓 肠肌松解,81% 的患者疼痛减轻。

2 丨足跟垫萎缩原因:足跟垫为跟骨下方,富含脂肪的一块组织。

本病好发生于 50 岁以上,由 于水分、胶原以及弹性的丢失,造成足跟垫的萎缩。

临床表现:疼痛多呈深部痛,无放射性,集中于跟骨结节中央承重部位。

易被误 诊为足底筋膜炎,赤足行走或走在坚硬的表面易诱发,少走路则减轻。

跟骨结节 足底侧易出现压痛,与肿胀程度相关。

疼痛通常与踝关节、足趾活动度及结节压 迫无关。

诊断:跟骨侧位片可用于测量足跟垫的厚度(图 3),而 MRI 也不是必需的, 但是其可以说明足跟垫的肿胀与萎缩。

图 3 跟骨侧位像:AB 代表皮肤水平,CD 代表跟骨结节水平,EF 为二者之 间连线,其长度代表跟骨垫的厚度,本图引自 Somchal Prichasuk.JBJS.1994 治疗: NSAIDs, 定制的矫正鞋和矫正鞋垫为最佳。

由于本病多由机械原因引起, 减少挤压及负重是有效的方法。

皮质类固醇局部注射应该避免,因为其容易造成 远期进一步的萎缩。

手术方法也不推荐,尚无有效的方法处置或者更换为新的足 跟垫。

反而容易造成皮肤坏死等其它并发症。

3 丨巴克斯特神经卡压综合症外侧足底神经的第一分支, 唯一一支位于拇展肌与趾短屈肌下,同时在方肌上的 神经。

支配方肌,趾短屈肌,小指外展肌,以及足底外侧皮肤、跟骨骨膜、沿足 底韧带的感觉。

易发生卡压的地方(图 4):1、在拇展肌的下方 2、神经通过内侧跟骨结节处。

图 4 巴克斯特神经易受卡压的两点:1、拇展肌(Abductor halluces)、趾短屈 肌(Flexor digitorum brevis)与足底方肌(Quadratus plantae)之间。

2、神经 绕过内侧跟骨结节(Medial calcaneal tuberosity)前时 临床表现:疼痛多位于跟骨前 4-5cm,或在跟骨结节远端,疼痛多为炽热痛,沿 外侧足底放射。

其多与足底筋膜炎并存。

体格检查包括: 腓肠肌比目鱼肌是否萎缩以及足后部的力线。

足后部由于胫后肌 腱力量不足所致的外翻与马蹄足所致的内翻可以加重症状。

治疗:早期包括:休息,冰敖,NSAIDs,足后部力线异常的矫形,局部的理疗。

如果保守治疗无效且症状持续 3 月,可以考虑手术减压。

包括:松解覆盖在神 经表面的拇展肌的深、浅筋膜。

而对于是否消除跟骨前骨赘,目前意见不一。

但 对于开放手术而言,89% 的患者满意率较高。

4 丨跟骨应力性骨折原因:全身最大的跗骨,跟骨的压缩骨折(图 5)并不常见,其发生率仅位于跖 骨之后。

好发于运动员,军人,以及骨质疏松的老年人。

多由于反复的负荷过重 以及骨吸收与成骨不一致引起。

图 5 跟骨压缩骨折: 跟骨侧位片箭头所示 临床表现:疼痛多剧烈,弥散沿着跟骨内外侧分布。

活动及负重时加重,休息时 也不见得减轻。

沿跟骨外侧有压痛,跟骨挤压实验阳性。

诊断:跟骨侧位片在症状产生 2-8 周后可以显示跟骨骨小梁的破坏,尽管这些 图片在疾病的早期多被认为正常。

与正常骨小梁垂直的硬化骨线预示着压缩骨折 的愈合。

当疼痛持续而平片没有证据时,MRI 或者骨扫描有助地诊断。

治疗:包含积极的处理,短腿石膏固定 4-8 周。

还包括补充 VD 以及进行骨密 度检测。

经过固定后,正常活动可以恢复。

预后是良好的,极少需要手术。

严重 的错位与力线异常不常见,不愈合的可能低。

5 丨踝管综合征原因:胫后神经血管神经束在踝管内受挤压而产生的症状。

本症相对不常见,易 被过度诊治。

平足最易导致踝管综合征,是由于后足外翻及前足外展易致神经受 压。

其余的原因还包括: 骨折,踝管空间狭窄,腱鞘炎。

全身系统炎症性关节病, 糖尿病,类风湿等。

临床表现及体格检查: 患者主观感觉模糊且定位困难, 然而疼痛与麻木多发生于 踝关节与跟部内后方,多放射于足底。

久站及活动时加剧。

感觉迟钝影响睡眠。

特别卡压明显时导致肌力减弱, 首先表现趾外展肌进而影响小趾外展肌力。

沿踝 管产生的 TINEL 症与沿胫神经分布导致的不可修复的感觉减退, 是最重要的症 状。

其余刺激方法,例如背伸运动,拉伸胫神经,也容易诱发病变。

诊断:MRI 对于诊断踝管解剖异常及占位导致的胫神经受压具有重要作用。

神 经传导速度及肌电图有助于确诊。

然而却具有假阴性。

治疗:非手术方法包含 NSAIDs,与固定。

对于扁平足的患者应穿戴专门的矫形 鞋。

对于局部注射皮质类固醇需慎重,有导致肌腱断裂与注入血管内的风险。

而 手术适用于那些非手术治疗无效且明显占位的患者,包括仔细去除屈肌支持带, 还有的建议将外展肌下膈膜去除彻底松解内侧足底神经。

图 6 上述三图均提示踝管腱鞘囊肿占位(星标),压近内侧足底神经(红箭头) 与外侧足底神经(蓝箭头)疾病预防1、青少年跟骨骨骺炎多数由于跟骨外伤,长期跑跳引起,因而在此期患者,跟 骨骨骺正在发育阶段应避免跑跳,尤其是高处跳下,在症状早期应注意此点; 2、老年性足跟痛多由于劳损,跖腱膜炎,跟骨结节滑囊炎,脂肪垫变性引起。

此期应避免长期站立,长期行走,抬高足跟可以减轻足跟负荷。

穿定制的矫正鞋 垫,这样使全身重心前移,减少足跟部受压,减肥治疗; 3、平足症引起足跟痛是由于足弓减少或消失,足跟骨向前倾倒,则在长期行走 时疼痛出现,故应使用特殊定制的矫正鞋,配合足弓支撑的矫正鞋垫,改善足底 异常的生物力学状态; 4、类风湿性跟骨炎,应先用药控制类风湿后,并在鞋内垫软垫;

5、外伤性跟骨痛多由于石膏固定不当,在制做石膏时足底应用力将湿石膏向足 心挤压,以免因长时固定石膏做成平底,而引起足弓消失。

同时尽可能减少卧床 时间,尽早下地步行锻炼。

避免脂肪垫萎缩。

注意事项一、尽量避免穿着软的薄底布鞋; 二、在足跟部应用厚的软垫保护,也可以应用中空的跟痛垫来空置骨刺部位,以 减轻局部摩擦、损伤; 三、经常做脚底蹬踏动作,增强跖腱膜的张力,加强其抗劳损的能力,减轻局部 炎症; 四、温水泡脚,有条件时辅以理疗,可以减轻局部炎症,缓解疼痛; 五、当有持续性疼痛时,应该口服一些非甾体类抗炎镇痛药物治疗; 六、如果疼痛剧烈,严重影响行走时,局部封闭治疗是疗效最快的治疗方法;

 
 

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